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An 

interGo Handelsgesellschaft mbH

Am Kronberger Hang 2

65824 Schwalbach

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf

der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung  

Bestellt am /erhalten am ______

Name des/der Verbraucher(s): ______

Anschrift des/der Verbraucher(s): ______

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):  ______

Datum: _______

(Unzutreffendes streichen)